Salı , Mart 2 2021
Anasayfa / Hasta Okulu / Diyabet (Şeker Hastalığı) / Böbrek Yetersizliği Geliştiğinde Diyabet Tedavisi ve Takibi

Böbrek Yetersizliği Geliştiğinde Diyabet Tedavisi ve Takibi

Kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) en önemli nedenlerinden biri diyabetik nefropatidir, diyabetik nefropati veya başka bir nedenle böbrek yetmezliği geliştiğinde diyabetle ilgili olarak iki durum ortaya çıkar. İlk olarak kronik böbrek yetmezliği, insülin direncine yol açar veya arttırır, bununla birlikte insülinin metabolizması yavaşlayacağı için diyabetik hastalarda insülin ihtiyacı azalır veya tip 2 diyabetiklerde ortadan kalkabilir. Bunların dışında KBY’de diyet değişiklikleri ve enerjisizliğe bağlı egzersizde azalma da glisemi kontrolünü etkilemektedir. Ek olarak KBY’de glisemik kontrolü zorlaştıran etkenlerden biri de özellikle periton diyalizi uygulanan hastalarda olmak üzere diyalizat sıvılarındaki glukoz içeriği farklılıklarıdır. Tüm bu nedenlere bağlı olarak KBY’de hastalığın evresi, uygulanan replasman tedavisi ve diğer kişisel özelliklere göre vücudun insülin ihtiyacı kişiden kişiye değişmekte ve KBY’de kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımı kritik önem taşımaktadır.

Diyaliz uygulanmayan hastalar

Tedavi seçimi glisemi hedefi, tedavi ilişkili olumsuz etkiler, hasta uyum ve tercihine göre belirlenir, bazı oral ajanlar kullanılabilsede insülin tedavisi daha efektiftir. Oral ajanlar içinde kısa etkili sülfonilüreler ve renal atılımı olmaması nedeniyle repaglinid kullanılabilir, metforminin GFR<30 ml/dak/1.73m2 olan olgularda kullanımı kontrendikedir, diğer ajanlar ise yeterli veri olmaması nedeniyle ilk basmak ilaç olarak düşünülmemelidir. İnsülin tercih edilecek hastalarda genel kurallara uyulmalı ancak başlangıçta insülin dozu daha düşük tutulmalıdır (GFR <50 olanlarda %75, GFR<10 olanlarda %50).

Hemodiyaliz uygulanan hastalar

Hemodiyaliz hastalarında yeterli veri olmaması ve diyalizatla temizlenme oranları tam olarak bilinmediğinden OAD’lerden daha çok insülin tedavi rejimleri (yeni çıkan ajanlar dahil) önerilmektedir. Başlangıç insülin dozu % 50 düşürülmelidir.Buna karşın bazı yazarlar tarafından glisemik kontrolü iyi olan hastalarda glipizid ve repaglinid gibi renal atılımı düşük ajanlara devam edilebileceği önerilmektedir.

Periton diyalizi uygulanan hastalar

Benzer şekilde bu hastalarda eğer iyi glisemik kontrolde ise glipizid veya repaglinid tedavisine devam edilmesi veya yeni başlangıçlı diyabette bu ajanların kullanılabileceği bildirilmektedir. Ancak çoğu hastada ilerleyen dönemde insülin tedavisi ihtiyacı oluşmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında olduğu gibi bu hastalarda da başlangıç dozu % 50 azaltılarak hesaplanmalıdır. Sürekli ambulatuvar periton diyalizi (CAPD) hastaları veya sürekli döngüsel periton diyalizi (CCPD) hastalarında subkutan veya intraperitoneal insülin tedavisi uygulanabilir. Ancak intraperitoneal insülin uygulaması değişen doz ihtiyacı nedeniyle oldukça zor, glisemik kontrolü daha iyi hale getirmeyen ve beraberinde bakteriyel kontaminasyon, peritoneal fibrotik proliferasyon gibi riskleri de ortaya çıkarmakta ve çok tercih edilmemektedir.

CAPD tedavisi alan kontrolsüz hiperglisemisi olan periton diyalizi hastalarında peritoneal kinetiklerin incelenmesi amacıyla peritoneal denge testinin yapılması gerekir. Hızlı glukoz absorbsiyonu olan kişilerde gece otomatize periton diyalizine geçmek gerek glisemik kontrol gerekse diyaliz etkinliği açısından faydalı olabilir.

Periton diyalizi ile ilgili olarak önemli olan bir durum da diyalizat sıvılarının glukoz içeriğidir. Glukoz polimerleri diyabetik hastalarda daha uzun ultrafiltrasyona daha düşük solüt absorbsiyonu ile ulaştığında özellikle tercih edilmektedir.

Diyabet ve KBY’de hiperglisemi/ketoasidoz ve hipoglisemi

Böbrek fonksiyonu normal olan hastalardan farklı olarak KBY’de glikozüri ve hipovolemi beklenmediğinden bu hastalarda hiperglisemi atakları çoğunlukla asemptomatik veya minimal semptomatiktir. Bunun dışında bu hastalarda hiperpotasemi riski belirgin olarak daha yüksektir ve diyabetik ketoasidoz tedavisi sırsında potasyum çok sıkı takip edilmelidir.

Özellikle altta yatan infeksiyon veya malignitesi olan kişilerde düşük kalori alımı ile birlikte sık ve inatçı hipoglisemiler görülebilmektedir. Bu hastalarda uzun etkili insülinler ve oral ajanlardan kaçınılmalıdır.

KBY’de diyabet takibi

Glisemik monitörizasyon, normal böbrek fonksiyonu olanlardan farklı değildir. Ununla birlikte HbA1c için agar gel elektroforez gibi bazı analiz yöntemleri bu hastalar için uygun değildir ve yanlış sonuçlara neden olabilir. Yüksek üre düzeyine bağlı olarak oluşan karbamile hemoglobin, HbA1c konsantrasyonunda yalancı yüksek sonuçlara neden olabilir. Bunun dışında azalan eritrosit ömrü, yakın transfüzyonlar, demir eksikliği, eritropoetine bağlı akselere hematopoezve metabolik asidoz da A1c değerlerini etkileyen faktörlerdir. Glikolize albümin 1-2 haftalık ortalama glisemiyi yansıtmakta ve bazı yazarlar tarafından önerilmektedir. Ancak proteinürisi olan hastalarda ve periton diyalizinde kullanımı uygun değildir ve komplikasyonlarla korelasyonu tam olarak araştırılmamıştır.

Peritoneal diyaliz alan hastalarda icodextrin gibi dekstroz dışı şeker içeren diyalizat kullanımı ile glukoz dehidrojenaz pirroloquinon enzim ile ölçüm yapan glukometreler yanlış yüksek sonuçlara neden olabilir. Bu etki genelde ilgili diyalizata ara verildikten 2-3 hafta sonra düzelir.

Glisemik Hedefler

Prediyaliz hastalarda genel olarak < 7 % HbA1c düzeyi önerilmekle birlikte, hipoglisemi riski ve diğer faktörler değerlendirilerek hedefler mutlaka kişiselleştirilmelidir. Diyaliz hastalarında aynı şekilde diğer faktörler göz önünde bulundurularak 7-8 % arasında HbA1c düzeyi uygun hedef olaark belirlenmelidir.

Kaynaklar

Betônico CC, Titan SM, Correa-Giannella ML, Nery M, Queiroz M. Management of diabetes mellitus in individuals with chronic kidney disease: therapeutic perspectives and glycemic control. Clinics. 2016 Jan;71(1):47-53.

Guideline Development Group, Bilo H, Coentrão L, Couchoud C, Covic A, De Sutter J, Drechsler C, Gnudi L, Goldsmith D, Heaf J, Heimburger O. Clinical Practice Guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR< 45 mL/min). Nephrology Dialysis Transplantation. 2015 Apr 30;30(suppl_2):ii1-42.

Hahr AJ, Molitch ME. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. Clinical diabetes and endocrinology. 2015 Dec;1(1):2.